KVKK
KAPSAMINDA VERÝ SAHÝBÝ BAÞVURU FORMU
A.
GENEL
AÇIKLAMALAR
6698 Sayýlý Kiþisel
Verilerin Korunmasý Kanunu’nda (“KVKK”) ilgili kiþi olarak tanýmlanan kiþisel
veri sahiplerine (“Bundan sonra “Baþvuru Sahibi” olarak anýlacaktýr), KVKK’nýn 11’inci
maddesinde kiþisel verilerinin iþlenmesine iliþkin birtakým taleplerde bulunma
hakký tanýnmýþtýr.
KVK Kanunu’nun 13’üncü
maddesinin birinci fýkrasý uyarýnca; veri sorumlusu olan Þirketimize bu haklara
iliþkin olarak yapýlacak baþvurularýn yazýlý olarak veya Kiþisel Verilerin
Korunmasý Kurulu (“Kurul”) tarafýndan Veri Sorumlusuna Baþvuru Usul ve Esaslarý Hakkýnda Tebliði’nde belirlenen
diðer yöntemlerle tarafýmýza iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede aþaðýda, yazýlý baþvurularýn ne þekilde tarafýmýza
ulaþtýrýlacaðýna iliþkin yazýlý baþvuru kanallarýna iliþkin bilgilere yer
verilmiþtir. Ayrýca, Kurul’un belirleyeceði diðer yöntemler duyurulduktan sonra
bu yöntemler üzerinden de baþvurularýn ne þekilde alýnacaðý Þirketimizce
duyurulacaktýr.
|
|
BAÞVURU YÖNTEMÝ |
BAÞVURU YAPILACAK ADRES |
BAÞVURUDA GÖSTERÝLECEK EK BÝLGÝ |
|
1.Yazýlý Olarak Baþvuru |
Islak
imzalý þahsen baþvuru
veya Noter
vasýtasýyla |
Tepeören Mah. Özvatan Cad. No:5 Tuzla / Ýstanbul
/ Türkiye |
Zarfýn/tebligatýn
üzerine “Kiþisel
Verilerin Korunmasý Kanunu
Kapsamýnda Bilgi Talebi”
yazýlacaktýr. |
|
2.Kayýtlý Elektronik Posta(KEP) Yoluyla Baþvuru |
Kayýtlý
elektronik posta
(KEP) adresi ile |
E-posta’nýn
konu kýsmýna “Kiþisel
Verilerin Korunmasý Kanunu
Bilgi Talebi” yazýlacaktýr. |
|
|
3.Sistemimizde Bulunmayan Elektronik Posta Adresi
Ýle Baþvuru |
Þirketimizin sisteminde
kayýtlý bulunan elektronik
posta adresiniz kullanýlmak suretiyle |
E-posta’nýn
konu kýsmýna “Kiþisel
Verilerin Korunmasý Kanunu
Bilgi Talebi” yazýlacaktýr. |
|
|
4. Sistemimizde Bulunmayan Elektronik Posta Adresi ile Baþvuru |
Mobil
imza/e- imza
içerecek biçimde Þirketimizin sisteminde bulunmayan elektronik
posta adresinizi kullanmak suretiyle |
E-posta’nýn
konu kýsmýna “Kiþisel
Verilerin Korunmasý Kanunu
Bilgi Talebi” yazýlacaktýr. |
Tarafýmýza iletilmiþ olan baþvurularýnýz KVK
Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fýkrasý gereðince, talebin niteliðine göre
talebinizin bizlere ulaþtýðý tarihten itibaren otuz gün içinde sonuçlandýrýlarak
cevabýmýz tarafýnýza yazýlý olarak veya elektronik ortamda bildirilecektir.
B. TEBLÝGAT VE BÝLDÝRÝME ESAS ÝLETÝÞÝM BÝLGÝLERÝ
(Lütfen sizinle iletiþime geçebilmemiz ve kimliðinizi
doðrulayabilmemiz adýna aþaðýdaki alanlarý doldurunuz.)
Baþvuruda bulunan veri sahibinin iletiþim
bilgileri:
|
Ýsim
|
|
|
Soy isim: |
|
|
TC Kimlik Numarasý |
|
|
Diðer Ülke Vatandaþlarý için Uyruk |
|
|
Diðer Ülke Vatandaþlarý için Pasaport Numarasý veya
Kimlik Numarasý |
|
|
Faks Numarasý |
|
|
Telefon Numarasý |
|
|
E-posta |
|
|
Tebligata Esas Yerleþim Yeri Adresi / Ýþ Yeri Adresi |
|
|
|
|
|
|
Baþvuruyu veri sahibi adýna
yapan yetkili kiþinin iletiþim bilgileri:
(Bu bölüm eðer veri
sahibi kiþi ile baþvuru yapan kiþi farklý ise doldurulacaktýr)
|
Ýsim
|
|
|
Soy isim: |
|
|
TC Kimlik Numarasý |
|
|
Diðer Ülke Vatandaþlarý için Uyruk |
|
|
Diðer Ülke Vatandaþlarý için Pasaport Numarasý veya
Kimlik Numarasý |
|
|
Faks Numarasý |
|
|
Telefon Numarasý |
|
|
E-posta |
|
|
Tebligata Esas Yerleþim Yeri Adresi / Ýþ Yeri Adresi |
|
|
|
|
|
|
(Veri sahibi adýna 3. kiþiler tarafýndan yapýlacak
olan baþvurularda, iþbu Baþvuru Formu ile birlikte noterce onaylanmýþ
vekâletnamenin, velayet/vesayet altýnda bulunan çocuklar adýna yapýlacak
baþvurularda ise iþbu Baþvuru Formu ile birlikte velayet/vesayet iliþkisini
tevsik edici belgelerin bir suretinin tarafýmýza gönderilmesi gerekmektedir.)
C.
BAÞVURU
YAPILAN VERÝ SORUMLUSU ÞÝRKET
(Lütfen Baþvurmak istediðiniz
Veri Sorumlusu Þirket/Þirketleri iþaretleyiniz.)
|
Baþvurunuzu yönelttiðiniz Þirket |
(_) |
(_) |
(_) |
(_) |
|
☐ |
☐ |
☐ |
☐ |
|
|
D.VERÝ
SORUMLUSU ÝLE BAÞVURAN ÝLÝÞKÝSÝ
(Lütfen
Þirketimiz ile olan iliþkinizi belirtiniz. Müþteri, iþ ortaðý, çalýþan, çalýþan
adayý, eski çalýþan, üçüncü taraf firma çalýþaný, hissedar ve benzeri)
e benzeriayý, eski çalýþan, üçüncü taraf
firma çalýdevam etmektedir.
e
benzeriayý, eski çalýþan, üçüncü taraf firma çalýdevam etmektedir. yiniz.þv
|
☐
Müþteri ☐
Ziyaretçi |
☐
Ýþ ortaðý ☐
Diðer: ………………………………………………….. |
|
Þirketimiz
içerisinde iletiþimde olduðunuz Birim:………………….…………………………………………………………
Konu:
……………………………………..…………………………………….……………...………………………………………………… |
|
|
☐Mevcut Çalýþaným ☐
Eski Çalýþaným Çalýþtýðým
Yýllar : …………………………………………. ☐
Diðer: …………………………………………………….. |
☐
Ýþ Baþvurusu / Özgeçmiþ Paylaþýmý Yaptým Tarih
: ………………………………………………………………….. ☐
Üçüncü Kiþi Firma Çalýþanýyým Lütfen
çalýþtýðýnýz firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz ………………………………………………………………………………
|
E.
KÝÞÝSEL VERÝ SAHÝBÝNÝN KULLANACAÐI HAKKIN SEÇÝMÝNE ÝLÝÞKÝN BÝLGÝLER
(Lütfen
talebinize uygun ifadenin yanýndaki kutucuðu/kutucuklarý iþaretleyiniz)
|
|
Kuruluþunuzun hakkýmda kiþisel veri
iþleyip iþlemediðini öðrenmek istiyorum. |
|
|
Eðer Kuruluþunuz hakkýmda kiþisel veri
iþliyorsa bu veri iþleme faaliyetleri hakkýnda bilgi talep ediyorum. |
|
|
Eðer Kuruluþunuz hakkýmda kiþisel veri
iþliyorsa bunlarýn iþlenme amacýný ve iþlenme amacýna uygun kullanýlýp
kullanmadýðýný öðrenmek istiyorum. |
|
|
Eðer kiþisel verilerim yurtiçinde veya yurtdýþýnda
üçüncü kiþilere aktarýlýyorsa bu üçüncü kiþileri bilmek istiyorum. |
|
|
Kiþisel verilerimin eksik veya yanlýþ
iþlendiði düþünüyorum ve bunlarýn düzeltilmesini istiyorum. |
|
|
Kiþisel verilerimin kanun ve ilgili diðer kanun
hükümlerine uygun olarak iþlenmiþ olmasýna raðmen, iþlenmesini
gerektiren sebeplerin ortadan kalktýðýný düþündüðüm için kiþisel
verilerimin silinmesini istiyorum. |
|
|
Eksik ve yanlýþ iþlendiðini düþündüðüm
kiþisel verilerimin aktarýldýðý üçüncü kiþiler nezdinde de bildirilmesini ve düzeltilmesini
istiyorum. |
|
|
Silinmesini
talep ettiðim kiþisel verilerimin aktarýlan üçüncü kiþiler nezdinde de
bildirilmesini ve silinmesini istiyorum. |
|
|
Kuruluþunuz
tarafýndan iþlenen kiþisel verilerim münhasýran otomatik sistemler
vasýtasýyla analiz edildiðini ve bu analiz neticesinde þahsým aleyhine bir
sonuç doðduðunu düþünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum. |
|
|
Kiþisel verilerin kanuna aykýrý olarak iþlenmesi sebebiyle zarara
uðradýðýmý düþünüyorum.Bu sebeple zararýmýn giderilmesini talep ediyorum. |
(Lütfen
Kiþisel Verilerin Korunmasý Kanunu kapsamýndaki talebinizi ve talebinize konu
olan kiþisel verileri detaylý olarak belirtiniz)
…………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
(Lütfen
baþvurunuza dayanak göstermek istediðiniz, gerekli gördüðünüz belge-ek varsa belirterek baþvurunuza ekleyiniz.)
…………………..…………….……………………………….……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
F.
BÝLDÝRÝLME YÖNTEMÝ
(Lütfen
baþvurunuza vereceðimiz yanýtýn tarafýnýza bildirilme yöntemini seçiniz)
* Baþvuruma
iliþkin sonucun e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
* Baþvuruma
iliþkin sonucun posta aracýlýðý ile adresime gönderilmesini istiyorum.
* Elden
teslim almak istiyorum. (Vekâleten
teslim alýnmasý durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olmasý
gerekmektedir.)
G.VERÝ
SAHÝBÝ BEYANI
Ýþbu baþvuru formu, Þirketimiz ile olan iliþkinizi
tespit ederek, varsa, Þirketimiz tarafýndan iþlenen kiþisel verilerinizi
eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili baþvurunuza doðru ve kanuni süresinde
cevap verilebilmesi için tanzim edilmiþtir. Hukuka aykýrý ve haksýz bir þekilde
veri paylaþýmýndan kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve
özellikle kiþisel verilerinizin güvenliðinin saðlanmasý amacýyla, kimlik ve
yetki tespiti için Þirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdaný veya sürücü
belgesi sureti vb.) talep etme hakkýný saklý tutar. Form kapsamýnda iletmekte
olduðunuz taleplerinize iliþkin bilgilerin doðru ve güncel olmamasý ya da
yetkisiz bir baþvuru yapýlmasý halinde Þirketimiz, söz konusu yanlýþ bilgi ya
da yetkisiz baþvuru kaynaklý taleplerden dolayý mesuliyet kabul etmemektedir.
KVKK uyarýnca yapmýþ olduðum bilgi edinme baþvurusunun,
yukarýda belirttiðim talep/talepler çerçevesinde deðerlendirilerek
sonuçlandýrýlmasýný rica eder, iþbu baþvuruda tarafýnýza saðlamýþ olduðum bilgi
ve belgelerin doðru, güncel ve þahsýma ait olduðunu kabul, beyan ve taahhüt
ederim. Veri Sahibi
Adý
Soyadý
Baþvuru
Tarihi
Ýmza
Baþvuru Sahibi (Kiþisel Veri Sahibi)